Seguro de salud en Francia (CNAM/Ameli): todo lo que necesita saber .. 2023
En este artículo, hemos recopilado todo lo que te preguntas sobre el seguro de salud en Francia para ti.
El seguro de salud Ameli (Fondo Nacional de Seguro de Salud) está a cargo del sistema de salud en Francia. ¿Te gustaría saber más sobre sus misiones, planes especiales y las coberturas que ofrece este servicio? Continúe leyendo esta guía.
Seguro médico de Francia (CNAM/Ameli)
La misión principal de France Health Insurence es proteger la salud de las personas aseguradas en su vida personal y profesional. Garantiza el acceso a la salud para todos e implementa medidas de prevención para limitar el riesgo de enfermedad y luchar contra los efectos del envejecimiento de la población.
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¿Qué es el Fondo Nacional del Seguro de Salud?
La Caja Nacional del Seguro de Salud es la rama de la Seguridad Social que se ocupa de las enfermedades, así como de los accidentes del trabajo y las enfermedades profesionales.
¿Qué es su Fondo de Seguro de Salud?
La caja de seguro médico a la que está adscrito depende de su situación profesional. Regímenes generales, agrarios o especiales, volveremos más adelante a los diferentes regímenes a los que te puedes afiliar según tu actividad.
¿Qué son la Cobertura y la Compensación del Seguro de Salud?
El Seguro de Salud le ofrece un reembolso de sus costos de salud. Pero eso no es todo. También permite a los empleados beneficiarse de asignaciones diarias en caso de un paro laboral. Además, brinda protección financiera a los trabajadores que ya no pueden trabajar temporalmente y, por lo tanto, cubre sus necesidades.
¿Cómo reembolsa el seguro de salud los costos de salud?
El Seguro de Salud reembolsa la atención según una tarifa de convenio determinada por la Seguridad Social. Te reembolsa un porcentaje de tu gasto, siendo cubierto el copago por la mutua de salud.
Se requiere una mutua de salud en la medida en que determinados gastos sanitarios nunca son reembolsados por la Seguridad Social, como sobrecostos, medicina alternativa, habitaciones privadas en el contexto de hospitalización, etc.
¿Cuáles son los diferentes planes de seguro de salud?
La rama de la enfermedad tiene tres regímenes:
- El régimen general, al que están afiliados trabajadores por cuenta ajena, autónomos desde 2018, pensionistas, demandantes de empleo, etc.
- El régimen agrícola, que afecta tanto a los trabajadores agrícolas como a los agricultores
- Hay 27 regímenes especiales. Entre ellos se encuentran la SNCF, la RATP, el Senado, marineros, minas, culto, etc.
Todo lo que necesitas saber sobre la Tarjeta Vital
La tarjeta Vitale es una tarjeta que se expide a cualquier persona afiliada a Seguros de Salud. Es imprescindible ya que permite la transmisión remota durante un gasto médico. Evidentemente, en lugar de recurrir a una ficha asistencial (emitida y cumplimentada por el profesional sanitario que luego tienes que enviar a la Seguridad Social), con la tarjeta Vitale, el profesional sanitario transmite a la Seguridad Social, en tiempo real, la información sobre tu gasto para que pueda obtener un reembolso más rápidamente.
Luego, el Seguro de Salud envía la información a tu mutua de salud para que complete la cobertura.
Con terceros pagadores, a veces ya ni siquiera necesita adelantar tarifas. Al presentar su tarjeta Vitale, sus gastos de salud están cubiertos automáticamente.
Todo lo que necesitas saber sobre el certificado de seguro de Ameli
El certificado de seguro de salud es un documento vinculado a su tarjeta vital. Le permite acreditar su afiliación a un régimen de seguridad social. Emitido al mismo tiempo que la tarjeta Vitale, el certificado de seguro de salud debe presentarse en el momento de su empleo, al suscribirse a un seguro de salud mutuo, etc.
Normalmente recibe este documento por correo, pero si lo ha extraviado, aún puede descargarlo desde su cuenta de Ameli France.
¿Cómo llamo al Seguro Social?
Si quieres contactar con el Seguro de Salud sobre un reembolso de gastos de salud, un paro laboral y tus dietas o una enfermedad profesional, el número del Seguro de Salud es nacional. Es el 36 46. Este número es gratuito.
Otra forma de contactar con Seguros de Salud: su web France Amelie. Al ir a su cuenta, puede hacer una cita en el Fondo de Seguro Primario de Salud más cercano a usted. Este espacio personal también le permite enviar un correo electrónico a un asesor.
Por supuesto, puedes acudir directamente a tu Caja de Seguro Primario de Salud. ¿No sabes su dirección? Es muy sencillo. ¿Está buscando un fondo de seguro de salud en París? Vaya al sitio web de Ameli.fr e indique, en la sección de direcciones y contactos, su código postal. A continuación, el sitio muestra la principal caja de seguro médico de París, luego los demás puntos de recepción del departamento. Y esto obviamente funciona para todos los departamentos franceses.
Descubre la web de Ameli Seguros de Salud
Al visitar el sitio www.ameli.fr , tiene acceso a toda la información relativa a su cobertura de salud. Este sitio le permite hacer lo siguiente:
- Consulta tus devoluciones en tiempo real
- Buscar un gasto en salud en los últimos 27 meses
- Descarga tu certificado de derechos
- Pide cita en tu Caja de Seguro Primario de Salud
- Lista de citas actuales
- Descarga tus estados de cuenta mensuales
- Descargar una declaración de impuestos
- Declarar cambio de situación (domicilio, nacimiento, datos bancarios, cambio de nombre habitual)
- Solicitar una nueva tarjeta Vitale
- Solicita tu Tarjeta Sanitaria Europea (TSE)
- Declara la pérdida o robo de tu tarjeta Vitale
- Solicitar la afiliación a una Suplementaria de Salud Solidaria (CSS)
- Solicitar la devolución de un transporte personal
- Realizar un seguimiento de los paros laborales
¿Cómo puedo obtener un certificado de derecho a un seguro de salud?
Para obtener tu certificado de derecho al seguro de salud, puedes:
- Accede a Ameli y descarga directamente tu certificado de derechos. Es instantáneo, puedes guardarlo o imprimirlo.
- Dirígete a una caja de seguro médico y pide un certificado en el mostrador, o incluso utiliza un quiosco en la recepción.
- Contacta con Seguros de Salud al 36 46 y solicita recibir tu certificado de derechos por correo.
Seguro de salud: un componente de la seguridad social
La seguridad social a menudo se confunde con el seguro de salud. Sin embargo, el Seguro Social incluye todos los beneficios relacionados con la familia, la jubilación, la recuperación y la enfermedad. El Seguro de Salud, como su nombre indica, sólo se hace cargo de la enfermedad (además de los paros laborales y las enfermedades profesionales). El seguro de salud es sólo una rama específica de la Seguridad Social.
Certificado de seguro de salud
El certificado de derechos es un documento importante que debes conservar al igual que tu tarjeta Vitale. ¿Ya no lo tienes? Hay varias formas de obtener un nuevo certificado de seguro de salud.
El Certificado de Seguro de Salud es un documento que certifica que efectivamente estás afiliado a un régimen de seguridad social. Contiene la información contenida en la tarjeta Vitale.
El certificado de derechos de seguro de salud de París puede ser solicitado por su empleador cuando es contratado, pero también por su seguro de salud cuando se suscribe a su contrato. Este será también el caso de su solicitud de CSS (salud complementaria solidaria) o la inscripción de sus hijos en la guardería o escuela.
Claramente, el certificado de seguro de salud es esencial.
Este certificado no debe confundirse con el certificado de alojamiento del Seguro de Salud o con el certificado de honor del Seguro de Salud.
Si se va al extranjero, puede solicitar una Tarjeta Sanitaria Europea. Mientras espera a recibirlo, puede solicitar, no un certificado de Tarjeta Sanitaria Europea, sino un certificado temporal de sustitución.
¿Cómo obtengo un certificado de derechos del seguro de salud?
Hay varias formas de solicitar un certificado de seguro de salud.
Cargue su Certificado de Derechos de Seguridad Social en Ameli.fr
Si ha creado una cuenta en línea en Ameli.fr, esta es la solución más fácil y rápida. Todo lo que tienes que hacer es ir a tu cuenta e ir a “mis trámites” luego “descargar certificados de derechos”. Esto le permite obtener su certificado inmediatamente e imprimirlo.
Obtenga su Certificado de derecho a la seguridad social acudiendo a un fondo de seguro de salud
Para obtener un certificado de derecho a Seguro de Salud, si no tiene Internet, puede dirigirse directamente a la caja más cercana y solicitarlo en el mostrador. También encontrarás quioscos multiservicio que te permitirán obtener tu certificado.
Solicita Tu Certificado de Derecho a la Seguridad Social por Teléfono
Puedes comunicarte con la Seguridad Social en el 36 46, de lunes a viernes. Tenga cuidado, esta llamada es de pago. Pídale a un consejero que le envíe su certificado de seguro de salud por correo electrónico o por correo postal.
Solicite un certificado de derechos por correo
Perfectamente puedes hacer una solicitud por correo enviando una carta a la Caja de Seguro Primario de Salud (CPAM) más cercana a ti.
Recuerde indicar su identidad completa, su número de Seguro Social y la dirección en la que desea recibir su certificado.
¿Qué información se menciona en el Certificado de Derecho a la Seguridad Social?
En su certificado de Caja de Seguro Primario de Salud encontrará la siguiente información:
- Tu identidad
- tu dirección postal
- Su número de Seguro Social
- Tu código AMC (código de tu seguro médico)
- Tu organización
- Los nombres de sus beneficiarios
¿Cuáles son los plazos para recibir su certificado de derechos?
El tiempo que toma recibir su certificado de la Tarjeta Vitale variará dependiendo de cómo lo solicite. En Ameli.fr, la recepción es inmediata. Lo mismo se aplica si va a un quiosco en su fondo de seguro de salud. Por teléfono o por correo, espere unos días para la entrega de su certificado.
¿Cómo solicito un certificado de derechos de SSI (Ex RSI)?
Desde la desaparición del RSI en 2018, los autónomos están afiliados al régimen general. Como resultado, ellos también pueden crear una cuenta Ameli y solicitar su certificado de derechos en línea. También pueden usar los otros sesgos mencionados anteriormente.
Planes de seguro de salud
En Francia, existen diferentes planes de seguro de salud según su estado. En 1945, en el momento de su nacimiento, la Seguridad Social debía constituir un sistema único. Sin embargo, algunas profesiones han preferido mantener un sistema de protección social independiente.
El Régimen General
Este es el plan de seguro de salud al que están afiliados la mayoría de los franceses. Cubre alrededor del 88% de la población francesa según la propia Seguridad Social (el régimen general de seguro de salud cubre a los solicitantes de empleo, la mayoría de los empleados, los autónomos, los pensionistas, etc.).
Se compone de 5 ramas, a saber:
- La rama familiar
- La rama de la enfermedad
- La rama de accidentes de trabajo
- La rama de retiro
- La rama de recuperación
El régimen general es un régimen de seguro médico obligatorio que cubre los principales riesgos y gestiona el cobro de las cotizaciones.
Se compone de 4 grandes cajas, a saber:
- ACOSS (organismo central de los organismos de seguridad social)
- La CNAF (Caja Nacional de Asignaciones Familiares)
- CNAM (Caja Nacional del Seguro de Salud)
- La CNAV (Caja Nacional del Seguro de Vejez)
- Estos fondos se dividen a su vez en fondos locales.
El Régimen Social de los Trabajadores por Cuenta Propia (RSI)
El régimen social de los autónomos era un régimen que se dirigía a los empresarios, desde el unipersonal hasta la multinacional. Era un fondo específico al que cotizaban los autónomos.
Sin embargo, criticado durante mucho tiempo, el RSI desapareció el 1 de enero de 2018. El plan de seguro de salud de un empresario autónomo o un administrador de empresas es hoy el régimen general, los activos anteriormente en el RSI tuvieron que cambiar su plan de seguro de salud.
Mutualidad Social Agraria (MSA)
El sistema social agrario se compone de una ventanilla única. No se gestionan de forma centralizada ramos específicos, seguros de salud, accidentes de trabajo, enfermedades profesionales, jubilación y familia. La MSA gestiona el cobro de sus cotizaciones. Los trabajadores por cuenta ajena y por cuenta propia del sector agrícola son miembros de la MSA.
Régimen Especial
En Francia existen los llamados regímenes especiales que afectan a una pequeña parte de la población.
Plan de seguro de salud local Alsace Moselle
El régimen de Alsacia-Mosela es bastante específico. Se trata de asegurados en Bas-Rhin, Haut-Rhin y Moselle.
Desde 1884, la Seguridad Social de Alsacia-Mosela se gestiona de forma autónoma y ofrece reembolsos más elevados que en el resto de Francia.
Por ejemplo, cuando el régimen general reembolsa el 70 %, el régimen Alsacia-Mosela reembolsa el 90 %. A cambio, los asegurados aportan más.
El Plan de Seguro de Salud para Estudiantes
Al igual que el RSI, la Seguridad Social Estudiantil ha desaparecido.
Desde el inicio del curso 2019-2020, los estudiantes ya no se benefician de un régimen especial, están afiliados al régimen general o al MSA.
Además, no es necesaria la afiliación, siempre están cubiertos por su propia seguridad social o la de sus padres.
Otros Regímenes Especiales
En Francia, existen varios regímenes especiales para profesiones específicas.
Cuando hablamos de regímenes especiales, inmediatamente pensamos en funcionarios, SNCF, RATP, EDF-GDF, etc.
También se rigen por un régimen especial los empleados y escribanos, los trabajadores mineros y religiosos, los marineros, los empleados de la Asamblea Nacional y del Senado.
Hoy, en Francia, hay 27 regímenes especiales que cubren alrededor del 7% de la población.
Reembolso del seguro de salud
La rama de seguros de salud de la Seguridad Social proporciona cobertura de salud a las personas aseguradas. También cubre las asignaciones diarias, así como las pensiones de invalidez e incluso ofrece un complemento solidario de salud para los hogares más modestos.
Cobertura de seguro de salud
La cobertura de seguro de salud es bastante amplia. Esta rama de la Seguridad Social se dedica al reembolso de la asistencia sanitaria, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Los Tratamientos
Cuando realizas un gasto sanitario, es el Seguro de Salud el que te reembolsa parte del mismo. Cubre los siguientes gastos:
- Consultas médicas con médicos generales y especialistas
- Exámenes varios (análisis de sangre, radiología, resonancia magnética, tomografía…)
- Medicamentos con receta
- Hospitalización
- Óptica, Dental y Audífonos
Sin embargo, no cubre toda la atención médica. Además, no reembolsa la medicina alternativa como la osteopatía, por ejemplo. Asimismo, la habitación privada en caso de hospitalización, automedicación u ortodoncia de adultos no son reembolsadas por el Seguro de Salud.
Raciones diarias
Cuando eres un empleado y ya no puedes trabajar, el Seguro de Salud entra una vez más. En caso de un paro laboral, ella se ofrece a compensarte. Las asignaciones diarias se calculan de acuerdo con su salario.
Estos complementos diarios se abonan tras una ausencia del trabajo por enfermedad, accidente de trabajo, excedencia por nacimiento o adopción de un hijo, etc.
Las asignaciones diarias también se pueden pagar a comerciantes y profesionales autónomos bajo ciertas condiciones.
Pensiones, Asignaciones y Anualidades
La cobertura del Seguro de Salud también está disponible para las personas que se encuentren incapacitadas o incapacitadas permanentemente como consecuencia de un accidente de trabajo que perciban una pensión o pensión.
También apoya a las viudas y viudos con un subsidio específico y ofrece un beneficio por fallecimiento a los familiares bajo ciertas condiciones.
La Salud Complementaria Solidaria (CSS)
Las personas con ingresos modestos pueden solicitar CSS. La salud solidaria complementaria ofrece dos soluciones:
- Un seguro médico gratuito para los más modestos
- Una compañía de seguros de salud cuya contribución tiene un tope según la edad para personas con ingresos ligeramente más altos.
Cobertura de seguro de salud en el extranjero
Cuando vayas a alojarte en un país de la Unión Europea, solicita tu Tarjeta Sanitaria Europea que te permite beneficiarte de una cobertura en caso de gastos sanitarios en el país en el que te fuiste de vacaciones.
En otros países del mundo, si se ve obligado a consultar a un profesional de la salud, puede, a su regreso, llenar el formulario “atención recibida en el exterior” para obtener cobertura. Sin embargo, esto se basa en las tasas de reembolso en Francia y no en los gastos realmente incurridos en el extranjero.
Si es un expatriado, estará vinculado al país de expatriación.
Compensación de seguro de salud
El reembolso del seguro de salud se proporciona sobre una base de reembolso. Se necesita un porcentaje de esa base.
La tasa de reembolso del Seguro de Salud cambia según el tipo de atención (por ejemplo, 70% para la consulta de un médico general). En algunos casos, la cobertura es del 100% (para ciertos exámenes de mujeres embarazadas, para condiciones de larga duración, etc.).
Después del reembolso del Seguro de Salud, el copago queda a su cargo. Está cubierto por el servicio complementario de salud. Esta es la diferencia entre la base de reembolso del Seguro de Salud y su cobertura.
Si el gasto es superior a la base de reembolso, sólo podrá intervenir la mutua de salud en función del nivel de las garantías suscritas.
¿Cómo Funciona Teleconsulta Ameli?
¡La teleconsulta de Ameli gana terreno! La consulta médica por Internet (o telemedicina) puede ayudar a combatir los desiertos médicos, la imposibilidad de viajar y la propagación de epidemias. Desde el 15 de septiembre de 2018, las teleconsultas son reembolsadas por la Seguridad Social. Explicaciones.
Teleconsulta, Telemedicina: Definición
A diferencia de una consulta tradicional, la teleconsulta la realiza un médico a distancia, a través de Internet. Puede ser un médico general o un médico especialista.
Cuando realizas una teleconsulta, no tienes por qué estar solo frente a tu pantalla: puedes ir acompañado, si lo deseas, de un profesional sanitario, como otro médico, una enfermera o un farmacéutico.
¡Aunque no se pueda practicar para todo tipo de consultas, la telemedicina tiene muchas ventajas! Entre ellos:
- Consejos médicos accesibles en todas partes: permite a las personas que residen en desiertos médicos o se quedan en el extranjero ver a su médico de todos modos a pesar de la distancia.
- Atención y seguimiento más rápido: ante periodos de consulta excesivamente largos que pueden llegar a los seis meses de espera para algunos especialistas, la teleconsulta se presenta como una solución.
- Evita propagar un virus en caso de epidemia: con el coronavirus Covid-19, el auge de la teleconsulta ha permitido a muchos pacientes consultar a un médico desde casa, sin riesgo de contagio ni para ellos ni para los demás.
Teleconsulta: ¿Cuánto cuesta?
La teleconsulta de un médico cuesta lo mismo que una consulta tradicional: 25 euros para un médico general con convenio del sector 1.
El reembolso de los gastos de teleconsulta está sujeto a las mismas reglas que una consulta tradicional:
- 70% por la Seguridad Social
- Su seguro de salud puede reembolsar el resto
Al igual que una consulta tradicional, el pago por terceros se aplica en los siguientes casos:
- Pacientes con condiciones a largo plazo (diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión)
- Mujeres embarazadas,
- Pacientes beneficiarios de cobertura universal de salud complementaria (CMU-C) o asistencia para adquirir salud complementaria (ACS).
Las reglas para el reembolso de la teleconsulta
Para beneficiarse de la teleconsulta, ésta deberá realizarse en las siguientes condiciones:
- El médico debe conocer al paciente.
Para garantizar la calidad de la teleconsulta, el médico debe haber consultado físicamente al paciente al menos una vez en los últimos 12 meses anteriores a la consulta remota. El médico tiene conocimiento del historial médico o datos médicos del paciente.
- Respeto a la vía de atención
Aún así, para garantizar la calidad de la atención, la teleconsulta debe ser parte de una vía de atención coordinada. Es el médico tratante el que tendrá que derivar a su paciente a un especialista para realizar la consulta a distancia.
¿El reembolso de la teleconsulta es proporcionado por Mutual Health Partners de Lesferrets?
Muchos suplementos de salud presentes en nuestra lista de comparación mutua reembolsan las teleconsultas médicas. Entre ellos podemos mencionar a Miltis, Thélem, April o incluso Cocoon.
Algunos ofrecen telemedicina solo para algunos de sus contratos, mientras que otros incluyen telemedicina en todos sus planes, como Cocoon, por ejemplo. Para saber más, no dudes en leer el detalle de las garantías disponibles para cada oferta.
Plataformas de Teleconsulta
Hay muchas plataformas de teleconsulta: Doctolib, MyDoctors, Qare, DoctorDirect… Muchas veces es tu médico quien se ofrece a contactar con él enviándote un enlace a la plataforma de telemedicina de la que es socio.
Estas plataformas han sido diseñadas específicamente para la medicina:
- Son seguros y garantizan la confidencialidad médica
- Permiten enviarse entre sí documentos como órdenes o paros laborales
- Proporcionan al médico y al paciente un medio de pago en línea.
La teleexperiencia acompaña a la teleconsulta
Teleexpertise permite al médico consultar a otro médico por su experiencia directamente o mediante mensajería segura con el consentimiento del paciente. Desde febrero de 2019, los médicos han podido recurrir a esta práctica. Inicialmente, la telepericia se aplicó en los siguientes casos antes de generalizarse:
- Afecto duradero
- Pacientes con enfermedades raras
- Residir en zonas donde los médicos tienen poca presencia
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